ENTE  DESTINATARIO

_________________________

_________________________

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
 (Artt. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445 – Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa)

Io sottoscritto/a ___________________________________________________________

nato/a a ______________________________(provincia)____________ il _____________

residente a _______________________________in Via___________________n.______

A tal fine il/la sottoscritto/a, consapevole che in caso di dichiarazioni non veritiere verranno applicate le sanzioni penali previste e la decadenza dal beneficio ottenuto (artt. 76 e 75 D.P.R. n° 445 del 28/12/2000), sotto la sua personale responsabilità, 

Dichiara

ai sensi dell'art. 47 del D.P.R. n. 445/2000:

di acconsentire al trasferimento di residenza di:

	

	

presso il proprio nucleo famigliare.

Piacenza,____________________
								         IL DICHIARANTE

								__________________________

Si allega copia del documento d'Identità del dichiarante

La presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione, nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono.